Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und
senden Sie es zurück. Sie können auch das der Sendung beiliegende Formular benutzen.

An
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Adresse:Auf den Äckern 15, 59394 Nordkirchen, Deutschland 
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Fax:	+49-2389-980019
Telefon:+49-2389-980017


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über
den Kauf der folgenden Waren (*):


Bestellt am (*)/erhalten am (*)

Name des/der Verbraucher(s):

Anschrift des/der Verbraucher(s):

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum

(*) Unzutreffendes streichen.